Name, Vorname:
Straße:
PLZ und Ort:	88441 Mittelbiberach

A N M E L D U N G

eines steuerpflichtigen Hundes

(ab 13. Lebenswoche)

Hiermit melde ich meinen steuerpflichtigen Hund gem. Hundesteuersatzung

ab

zur Hundesteuer an.

erster Hund im Haushalt	weiterer Hund im Haushalt

Hunderasse:	Farbe:

SEPA-Basislastschriftmandat:

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Gemeindekasse Mittelbiberach die Hundesteuer zum jeweiligen Fälligkeitstag von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen:

Kreditinstitut (Name):
IBAN:	DE

Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Mittelbiberach auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Den

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(Unterschrift)

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Bearbeitungsvermerke:

__________-0120-_______	erfasst: ______________